为什么癌痛病人不愿使用吗啡?

 人们对癌肿的恐惧，很大程度是因害怕其带来的漫长的、巨大的疼痛折磨，但值得欣慰的是，1998年国家药监局印发160号文件指出：“癌症病人使用吗啡不受吗啡极量限制”，阿片类药物的使用给病痛的患者带来了福音。
    癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。癌症疼痛常为慢性疼痛。晚期癌症患者的疼痛发生率约60％－80％，其中1/3为重度疼痛。癌症疼痛患者可能生存数月或数年，如果得不到恰当的止痛治疗，会对患者及家属的生活质量造成极严重的影响。
    世界卫生组织（WHO）提出了《癌症三阶梯止痛方案》，即非甾类抗炎镇痛药、弱阿片类及强阿片类药三个阶梯，它们的代表药物是阿司匹林、可待因和吗啡，临床上根据疼痛轻、中、重的程度逐步按阶梯选择止痛药物。
    阿片类药物是目前发现镇痛作用最强的药物，并且没有“天花板”效应（当药物剂量超过常用剂量时可导致不良反应增加，但治疗作用并不增加），镇痛作用随剂量的增加而增强，因此并不存在所谓最大或最佳剂量。对个体患者而言，最佳剂量由镇痛作用与可耐受不良反应之间的平衡决定。WHO特别推荐吗啡作为缓解重度疼痛的代表药物，甚至提出以吗啡的消耗量作为评价《癌症三阶梯止痛方案》贯彻力度的一项重要指标。从上世纪90年代，发达国家已广泛使用吗啡，其人均年消耗量达10mg以上。而在我国可待因和哌替啶（杜冷丁）是我国最常用的麻醉药品，吗啡却未能得到广泛使用。经统计我国吗啡人均消耗量至2002年才升到0.195mg/人，与发达国家存在多么大的差距！
    那么，为什么人们不愿意接受镇痛效果较好的吗啡呢？让我们来了解一下癌症应用止痛药都存在哪些误区吧。
    误区一：非阿片类比阿片类更安全
    事实上，对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，使用阿片类药更安全有效，重要的是正确滴定用药剂量，防治药物可能产生不良反应，长期应用对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。而非甾类药物长期使用可引起胃肠道和肾脏毒性，并会明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性。
    误区二：只在疼痛剧烈时才用镇痛药，用药后疼痛部分缓解即可
    事实上，镇痛治疗的目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，理想的镇痛治疗除达到此目标外，还应争取让患者达到无痛休息和无痛活动的目标，以实现真正意义上的提高患者生活质量的目的。另外，长期疼痛还会引起一系列病生理 变化，影响患者的情绪和心理健康，甚至出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。所以，对于疼痛患者，及时、按时用镇痛药才更安全有效，所需要的镇痛药强度和剂量也最低。
    误区三：使用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药
    事实上，除了便秘，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。呕吐、镇静等不良反应一般仅出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失。对阿片类药物的不良反应进行积极预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生。
    误区四：使用哌替啶是安全有效的镇痛药
    事实上，WHO已将哌替啶列为癌痛治疗不推荐用药，其镇痛作用仅为吗啡1/10；且其代谢产物去甲哌替啶半衰期长，可导致神经毒性和肾毒性；另外哌替啶口服利用率差，多采用肌注给药，不利于慢性癌痛的治疗。
    误区五：长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾
    所谓成瘾，是一种原发性、慢性、神经生物学疾病状态，遗传、社会心理和环境因素可以影响成瘾的产生和临床表现。特征性的行为包括：用药失控、强迫性用药、对继续用药和对药物的强烈渴望等。事实上，长期用阿片类镇痛药治疗癌痛，尤其是口服或透皮贴剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极微。近四十年国内外的临床研究表明，阿片类药物发生精神依赖的危险低于4/10000，应该说，癌症患者阿片类成瘾非常罕见。需要注意的是，有些病人由于疼痛控制不够，表现出与成瘾类似的觅药行为，一旦疼痛得到控制即停止，增加药物剂量常常可以使患者摆脱这种行为，这叫假性成瘾。对于这种病人容易被误认为是成瘾，受到不公正的待遇。
    误区六：只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药物
    事实上，阿片类的用药剂量，在不同患者之间存在很大差异，而且阿片类镇痛药无封顶效应，剂量的确定应视患者个体化而定，所谓最佳剂量应该为达到最佳镇痛效果与不良反应耐受之间的平衡。对于任何严重疼痛的患者，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受剂量的阿片类镇痛药。
    误区七：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药
    事实上，只要疼痛得到满意控制，可以随时安全停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物。吗啡日用药剂量在30－60mg时，突然停药不会发生意外。长期大剂量用药者，突然停药可能会出现戒断综合征，故建议对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药。
    误区八：阿片类药物会抑制呼吸
    事实上急性期使用阿片类药物可能产生明显的呼吸抑制，尤其是接受过阿片类治疗的患者更为严重。但连续应用5－7天后，患者通常可以对呼吸抑制产生耐受，同时并不会产生镇痛耐受，这也是阿片类药适合长期治疗的特点之一。
    误区九：肌注或静脉用阿片类药比口服（透皮）阿片有效
    事实上，决定疗效的是阿片受体水平的药物浓度，而非给药途径。肌注或静脉给药的优点在于起效更快或用于剂量滴定（调整剂量），而非长期用药的首选。