膀胱癌超声聚焦治疗方案

导读：膀胱癌超声聚焦治疗方案

膀胱位于耻骨联合后方的盆腔内，当膀胱胀满时，膀胱随尿液的充盈而逐渐向腹腔伸展。膀胱上面隔以腹膜与乙状结肠和小肠相临近，膀胱后方男性为直肠，女性为子宫及阴道。

一、膀胱的解剖生理概要

膀胱是储存尿液的囊状器官，伸缩性很大，正常成人平均容量为350-500ml，最大容量可达800ml，膀胱位于耻骨联合后方的盆腔内，当膀胱胀满时，膀胱随尿液的充盈而逐渐向腹腔伸展。膀胱上面隔以腹膜与乙状结肠和小肠相临近，膀胱后方男性为直肠，女性为子宫及阴道。男性膀胱底的下外部与前列腺的膀胱面相连，女性膀胱底直接与尿生殖隔相连接，膀胱受盆底肌肉组织支托。

膀胱分为体、底、顶和颈四部分。膀胱底的内面有三角区，该区为膀胱内较重要的部分，大半膀胱病变均发生在这一区域。膀胱壁由粘膜层、粘膜固有层和肌层构成，膀胱粘膜为移行上皮细胞，膀胱的血供十分丰富，主要来自髂内动脉的前支。膀胱的淋巴管起自粘膜，在肌层及肌层外形成淋巴毛细管网。

二、膀胱肿瘤的特点

1．肿瘤的生长方式：分为两种类型，一类是肿瘤由上皮和间质共同构成，向膀胱腔生长成为乳头状瘤或乳头状癌；另一类系肿瘤在上皮内浸润性生长，形成原位癌、内翻性乳头状瘤和浸润性癌。据统计，乳头状肿瘤占70％，浸润性肿瘤占25％，非乳头和非浸润性肿瘤(原位癌)占3%-5%，且膀胱肿瘤常为多位性生长，因此容易复发．

2．细胞类型：90％以上肿瘤是移行细胞型，约7％为鳞癌，2％是腺癌，1％是未分化型。

3．癌的扩散和肿瘤分期：癌侵犯膀胱壁和周围组织有三种形式：①70％为包裹性浸润，肿瘤浸润现象与一致密团块；②孤立的凸出式浸润，占27％；③沿肌肉内淋巴管扩散，占3％。由于在肌肉内扩散，肿瘤实际侵犯膀胱壁远比临床所见为宽广，如不注意这个病理特点，肿瘤往往不能被充分热杀灭，这是肿瘤复发的重要原因。

肿瘤的分期目前按UICC拟定的TNM分期，原则为：①浸润限于膀胱壁(T)；②浸润达骨盆及腹部淋巴结(N)；③有其它器官转移(M)(详见有关书籍)。WHO规定将移行上皮肿瘤细胞分化程度分为G1、G2、G3三级，即高分化、中分化和低分化。

三、HIFU前应完成的临床检查

1．血、尿、便三大常规、生化全项、血沉、血小板、胸片、ECG等。

2．膀胱B超、CT，了解肿瘤部位、数目、大小、浸润深度。

3．尿脱落细胞检查，了解肿瘤性质、形态学特点。

4．膀胱镜检+活检，了解肿瘤数目、部位、基底宽窄(有无蒂)、肿瘤颜色及表面形状(有条件者最好录像)，明确肿瘤性质和分化程度。

5．肾脏检查，排除肾积水。

6．制定HIFU计划，包括治疗体位、靶皮距大小、治疗参数选择、拟实行HIFU次数及每次治疗范围等。

四、膀胱癌HIFU实施过程中应注意事项

1．治疗时患者体位选择：位于耻骨联合上方的肿瘤治疗时取俯卧位，膀胱颈、三角区及耻骨联合以下的肿瘤取坐位。对于膀胱颈部肿瘤，为帮助定位及预防尿道损伤引起尿道狭窄，可预防性留置巴氏尿管，气囊内注脱气生理盐水。治疗时使患者膀胱内充满尿液或脱气生理盐水。

2．治疗参数选择：发射电功率一般为1300-1500W，可根据靶皮距大小进行调节，靶皮距越深，可适当增加。发射单元时间0.13″-0.20"，占空时间0.2″-0．3″，单点发射次数30-80次／点，常用50次／点，点距5mm，行距5mm，层间距为8-10mm．

3．治疗顺序及范围：治疗顺序应遵循先深后浅、先外后内的原则，即先从肿瘤最远层(相对于超声入射面)开始治疗，逐层治疗，同时还应先治疗膀胱壁及膀胱壁外肿瘤，后治疗膀胱内肿瘤，并对膀胱壁肿瘤重点辐照，这样可有效地阻断膀胱内肿瘤的血液供应。使其快速坏死、萎缩脱落。由于膀胱癌常沿肌肉内淋巴管扩散，且在肿瘤周围常有潜在的癌灶，因此膀胱癌的HIFU治疗范围要求足够大，以粘膜计一般以大出肿瘤边界5cm范围为宜。旁胱壁外肿瘤治疗范围至少应大出肿瘤边界2cm，每次治疗范围可根据患者可坚持的时间而定，每次治疗时间不超过2小时。

五、膀胱癌HIFU疗效观察

1．临床症状观察：重点观察患者排尿情况及血尿症状改善情况，并注意有无白色坏死物随尿排出。

2．B超检查：每次HIFU后均应行B超检查，重点观察治疗靶肿瘤超声回声强弱改变及肿瘤大小变化。

3．尿脱落细胞检查：治疗过程中可多次行尿脱落细胞检查，观察有无坏死脱落的肿瘤细胞。

4．膀胱镜检：肿瘤整体完成HIFU治疗后，应再次行膀胱镜检，重点观察肿瘤颜色、血运行及大小改变，取活检了解肿瘤坏死情况，确定有无必要进行HIFU补充治疗及明确治疗区域。

5．CT检查：HIFU完成后行CT检查，了解肿瘤大小改变。

六、HIFU与放、化疗结合治疗膀胱癌

1．HIFU前应常规行半量局部放疗，尽可能将肿瘤周围富氧的散在癌细胞杀死，同时热疗对放疗有增敏作用，可加速肿瘤的坏死脱落。放疗与热疗配合使用的时机，有待进一步研究。

2．HIFU后可结合膀胱灌注化疗，一方面可加速肿瘤坏死，另一方面可预防肿瘤复发。

七、并发症及其处理

膀胱癌HIFU后可能发生的并发症有：皮肤烧伤和膀胱大出血。前者重在预防，发生后主要是预防感染。膀胱大出血主要由于肿瘤坏死后大片脱落引起，可行膀胱镜电凝止血或水盐水灌注(加少量去甲肾上腺素)止血。部分患者可能出现坏死物脱落后阻塞输尿管开口，造成肾积水，在每次治疗后应进行膀胱冲洗，并通过饮水、输液等增加尿量的排泄，次日检查肾脏，有无急性肾积水的发生

八、随访

膀胱癌完成HIFU及放疗后，头三个月内每个月复查B超一次，了解肿瘤大小变化，3个月时行B超、CT、尿脱落细胞检查及膀胱镜检，了解膀胱内肿瘤是否完全坏死脱落，膀胱外肿瘤大小变化。如肿瘤完全消失，则每3个月复查一次；如肿瘤尚未完全坏死脱落，则根据情况采取相应的治疗措施。

九、膀胱癌HIFU疗效判断标准

以HIFU后3个月检查结果进行疗效评价，可分为CR、PR、DR三级。

CR：B超、CT示膀胱肿瘤基本消失，膀胱镜活检示膀胱壁为纤维组织，未见肿瘤细胞，尿脱落细胞检查未见肿瘤细胞。

PR：B超、CT、膀胱镜检示肿瘤萎缩大于或等于50％。

DR：B超、CT示肿瘤萎缩小于50％，或肿瘤继续增大，膀胱镜检示肿瘤大部分未发生坏死改变。