局部晚期肺癌外科治疗进展与方向

局部晚期肺癌外科治疗进展与方向

作者：周清华　 天津医科大学总医院

在第13届世界肺癌大会上，共有210多篇外科治疗相关文章,晚期肺癌的治疗一直是临床医生关注的重点，本文就局部晚期肺癌外科治疗的内容作简要介绍。

亮点1：
侵犯心脏大血管的T4肺癌的外科治疗
    按1997肺癌国际分期，T4肺癌不管淋巴结转移情况如何，均属于ⅢB期肺癌,其治疗原则应以化放疗为主，一般不考虑手术。但对于没有纵隔淋巴结转移的部分 T4肺癌，外科手术可能发挥重要的治疗作用。
    周清华等在本次大会局部晚期肺癌外科治疗的专题大会上报告了2049例侵犯心脏大血管的T4肺癌，施行肺切除扩大部分左心房、上腔静脉、肺动脉干和部分胸主动脉切除重建的长期随访结果。
    2049例患者中ⅢB期2047例，Ⅳ期2例；1264例行支气管肺动脉袖状成型、肺叶切除联合部分左心房切除重建、上腔静脉切除GORETEX人造血管 重建术；395例行肺叶切除或全肺切除联合部分左心房切除重建术；385例施行支气管肺动脉袖状成型、肺叶切除联合上腔静脉切除GORETEX人造血管重建术；5例施行支气管肺动脉袖状成型肺叶切除联合部分胸主动脉切除人造血管重建术。
    全组有165例发生手术并发症，术后并发症发生率为8.1%；手术死亡15例，手术死亡率为1.02%。全组1、3、5、10年生存率分别为73.31%、57.93%、31.84%和22.13%。
    法国学者Lequalie等报告了1984-2006年239例侵犯心脏大血管局部晚期肺癌的外科治疗结果，手术死亡率为1%，术后5年生存率为38%。法国学者Yildizelli等报告了271例T4肺癌的外科治疗经验。肺癌侵犯上腔静脉、主动脉、食管全组术后5年生存率为38%。
    加拿大的 Shargall等报告了其所在医院15年来21例肺癌侵犯上腔静脉的外科治疗经验。
    大会主席美国加州大学的Wata教授专门对这场T4肺癌外科治疗的报告进行了评述。Wata认为侵犯心脏大血管的T4肺癌，进行有选择的外科治疗具有循证 医学证据，长期随访结果证明具有良好的长期生存结果。但笔者认为，其治疗成功在很大程度上取决于手术医生的基础理论知识和手术技巧能力、病例选择的严格，以及医院的软件和硬件条件，决不能因此推论到所有的T4肺癌均可通过手术治疗来治愈,也不能不考虑自身的条件而贸然地开展 T4肺癌的手术治疗。
亮点2：
术前新辅助化疗或/和放化疗进展
    传统观念认为侵犯胸壁肺癌是外科手术的禁忌证，只能行放疗和化疗治疗，但是放化疗的疗效有限，平均生存时间6~8个月。近年来，国内外相继开展以外科手术为主的多学科治疗，取得很好的临床疗效。本次大会有几个比较好的侵犯胸壁肺癌的外科治疗报告，现介绍如下。
    意大利学者Giusepp等报告了147例肺上沟癌行术前新辅助放化疗，然后施行外科手术治疗的结果。术前给予以2周期的含铂方案化疗、30 Gy放疗。12.8%的患者手术标本获得完全组织学缓解，5年生存率为35%。
    美国芝加哥Rush大学医学中心的Anthony等报告了应用术前新辅助放化疗结合外科手术治疗223例局部晚期肺癌患者的临床结果，术后病理报告显示 22%患者的肿瘤获得完全组织学缓解，全组5年生存率为46%。其中术后病理报告为N0者5年生存率为54%、N1者为41%、N2者为32%。
    意大利国家癌症中心的Cosimo等报告了239例胸壁受侵肺癌的外科治疗结果，全组术后5年生存率为38%。意大利Domenico等对42例侵犯肺动脉的Ⅲ期肺癌施行术前新辅助化疗联合外科手术，所有患者均行支气管肺动脉袖状成型肺叶切除术。全组术后5年生存率为39.3%，其中术后病理报告为N0的 肺癌患者5年生存率为73.3%，N1者为40.3%，N2者为17.7%。
    上述报告表明，术前新辅助放化疗联合外科手术治疗局部晚期肺癌患者具有很好的耐受性，并能明显地提高临床治愈率和远期生存率。
亮点3：
以外科为主的多学科治疗N2肺癌
    长期以来，N2肺癌均被视为外科手术禁忌证，只能给予内科治疗，患者平均生存时间只有8~10个月，即使外科介入也只能通过纵隔镜检查活检获得病理学诊 断。近年来，国内外许多医学中心均开展了以外科手术为主的多学科治疗，并获得了很好的疗效。本次会议有许多这方面的报告。
    美国芝加哥Rush大学医学中心的Anthony等的报告中，研究者对223例局部晚期肺癌先行术前新辅助化疗2周期，然后施行外科手术治疗。所有患者术 后5年生存率为46%。其中术后病理报告为N0者5年生存率为54%、N1者为41%、N2者为32%。该研究结果再次验证了外科手术治疗N2肺癌的有效 性。
    中国马全力医生报告了133例N2局部晚期肺癌支气管成型肺叶切除的结果，全组术后5年生存率达到31.2%。日本学者TOSHIYA等应用胸骨正中切口 施行双侧纵隔淋巴结清扫术， 263例患者术后5年生存率为50.08%，其中ⅢA期患者术后5年生存率为51.7%，ⅢB期为35.7%。韩国三星医学中心的Kwan等报告225例 N2肺癌外科治疗的临床疗效。术后5年生存率为34%，其中单站N2为44%、多站N2为20%。中国马全力报告173例N2肺癌外科治疗的5年生存率为 29%。
    综上所述，以外科手术为主的多学科综合治疗可显著提高局部晚期肺癌的治愈率和长期生存率。过去认为是外科手术禁区的局部晚期肺癌，现在不但能手术，而且能做到肺癌的完全切除，使许多患者获得长期生存。这也是本次会议的一大亮点。
“电子鼻”可早期检测肺癌
    美国科罗拉多癌症中心Peled在本届世界肺癌大会上报告了可由患者呼出气体检测肺癌的“电子鼻”的研究进展。（摘要号 M8.1）
    随着气味传感技术的不断发展，名为“电子鼻”的设备应运而生。这些设备依赖化学蒸汽感应阵列，可感应气味分子尤其是VOC的特殊立体化学特征。一些已发表的研究显示，“电子鼻”识别肺癌和非肺癌患者呼出气中的VOC，灵敏性>70%，特异性>90%。用“电子鼻”分析呼出气体比GC/MS分析法更简单、便宜，因此“电子鼻”应用于大规模筛查是可行的。但该方法还需要进一步扩大样本的配对和对照研究。
    由于肺癌是全球范围内的一个重大临床问题，人们越来越重视去研究一种筛查项目来检测早期肺癌。在过去十年中，胸部CT扫描和其他方式（如自发性荧光支气管 镜）似乎很有希望成为早期肺癌筛查手段。但这些技术的应用受一些因素限制，如成本、有创性、高假阳性率和辐射剂量等。因此，无创性筛查项目的发展及深入研究成为热点。
    目前较吸引眼球的一项技术是鉴定呼出气体中的VOC，帮助检测无症状肺癌。这些化合物被认为是氧化应激标志。利用气相色谱/质谱法（GC/MS）检测呼出 气体中VOC来筛查肺癌，早在上世纪70~80年代就有报道。最近报告的一系列研究明确了几种VOC的特征，可用于预测肺癌，灵敏度>70%，特异 性>80%。尽管这些成果令人鼓舞，但气相色谱/质谱分析呼出气体很昂贵，使其难以推广应用。
    Peled指出，使用“电子鼻” 在呼出气中检测挥发性有机化合物（VOC）是一项非常有趣的技术，可检出无症状的早期肺癌，显示出良好前景。该技术尚需扩大样本的前瞻性研究，若被证实有效，则可作为灵敏度和特异性均超过80%的经济可行的初筛方法用于肺癌筛查。 （编译 熊华）
回顾性分析显示
PET/CT可诊断NSCLC术后复发
    日本大阪研究者报告了一项回顾性分析结果，发现PET/CT可准确地发现外科治疗后的非小细胞肺癌（NSCLC）患者的复发，并诊断纵隔淋巴结病和肺结节，可以用来诊断复发及发现其他疾病。（摘要号 C7.2）
    研究者对2006年5月至2008年2月291患者所做的341次PET/CT检查进行了回顾性分析。其中，男性178例，女性113例，年龄在 38~87岁，平均67.4岁。所有患者均为外科治疗后的NSCLC患者，术后至少6个月行PET/CT检查（间隔6~215个月，中位23个月）。腺癌 和支气管癌209例，鳞癌61例，其他组织学类型21例。根据1997年TNM分期ⅠA期122例，ⅠB期61例，ⅡA期17例，ⅡB期41例，ⅢA期 35例和ⅢB期15例。100例患者由于肿瘤标志物升高、出现新症状或常规影像学检查异常而怀疑有复发。191例患者常规行PET/CT检查。诊断的疾病 复发最终靠组织学、细胞学检查或临床、放射影像学的动态分析确定。无复发则要基于临床和影像学分析无活性肿瘤至少12个月以上。
    结果显示，初次手术和最近一次随访时间间隔为8~228个月，中位时间为43个月。53例患者证实有复发，238例无复发。PET/CT正确诊断出53例 复发患者中的49例，正确判断出238例无复发患者中的222例（敏感性、特异性和准确性分别为92%、93%和93%）。4例PET/CT假阴性患者最 终为2例癌性胸膜炎、1例脑转移和1例局部复发。16例假阳性患者最终为4例纵隔淋巴结炎、3例炎性肺结节、2例其他疾病、4例远处器官FDG非特异性摄 取、2例术后改变和1例脑部非特异性低密度区。PET/CT正确诊断出38例纵隔淋巴结转移中的34例（准确性为89%）、34例肺转移中的31例（准确 性为91%）。PET/CT另外检出了10例复发之外的恶性疾病，其中包括6例第二原发肺癌。

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