手术在肺癌个体化治疗中的三个角色

关键角色：
早期NSCLC宜行手术
    根据第7版UICC TNM分期，早期非小细胞肺癌（NSCLC）定义为ⅠA~ⅢA期。
    回顾我国研究者公布数据，1988年，术后5年生存率为31.8%，到2005年为39.0%。国外研究报告数据显示，5年生存率在24%~73%。
    今年公布的一项Meta分析结果显示，对早期NSCLC患者，胸腔镜手术是可接受的术式。该Meta分析共入组21项比较胸腔镜手术与开胸手术的临床研 究，分析发现，与开胸手术相比，胸腔镜手术的术后局部复发率无显著差异（P=0.24），但全身复发率显著降低（P=0.03），5年生存率有显著优势 （P=0.04）。
    临床指南推荐对无手术禁忌证的Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC患者，行外科手术及纵隔淋巴结活检或清扫；有经验的外科医生可将胸腔镜手术作为开胸手术的替代选择。
    在今年ASTRO大会上，Timmerman等公布RTOG 0236研究显示，立体定向放疗（SBRT）在不能耐受手术的早期NSCLC患者中可产生较高的3年局部控制率（98%），显著优于常规放疗。该研究入组 ≤5 cm早期（T1~2或侵犯胸壁的T3）无法耐受手术的NSCLC患者，给予SBRT（60 Gy/3f）。结果显示，在可评价的55例患者中，仅有1例局部控制失败，局部控制率为98%，11例（20%）患者出现疾病播散，10例（18%）死 亡。分别有7例（13%）和2例（4%）患者出现3级和4级不良反应。RTOG 0236研究改变了目前对无法耐受手术治疗的早期肺癌患者的治疗模式，提示SBRT应成为标准治疗。本研究可以说带来了50年来的一次重大变革。
    根据ASCO&CCO 2007年公布的指南，基于CALGB研究、JBR.10研究、ALPI研究、IALT研究、ANITA研究和LACE研究数据的分析显示，对于手术完全 切除的Ⅱ、Ⅲ期NSCLC患者，术后辅助化疗每治疗15例可减少1例患者死亡，而对于Ⅰ期患者，要治疗43例才能减少1例死亡。
重要角色：局部晚期NSCLC不同期别手术存争议
    对于局部晚期NSCLC，根据N2分类（修改自 Ruckdeschel），ⅢA1期（切除标本病理学检查偶然发现N2转移，25%）和ⅢA2（术中发现单站淋巴结转移）是可切除的N2，ⅢA3（纵隔 镜、其他淋巴结活检或PET/CT术前分期发现淋巴结转移）是否属于可切除，在国内仍存争议。
    最近公布的一项Ⅲ期临床研究显示，对ⅢAN2期NSCLC，同步诱导放化疗后手术组的PFS优于同步诱导放化疗后继续放疗组（12.8个月 vs. 10.5个月），5年无疾病进展患者较多（32例 vs. 13例），生存患者较多（37例 vs. 24例）。亚组分析显示，在肺叶切除患者中，手术组OS优于继续放疗组，但全肺切除患者中，手术组OS劣于继续放疗组。
    此前发表的一项随机对照研究比较了ⅢAN2期NSCLC诱导化疗后手术与放疗疗效，放疗组和手术组OS和PFS无显著差异，中位OS分别为17.5个月和 16.4个月，2年和5年生存率分别为41%、35%和14%、15.7%，中位FPS分别为11.3个月和9个月，2年PFS率分别为24%和27%。
补充角色：晚期NSCLC手术作为挽救治疗有效率差
    孤立性脑转移瘤的手术切除或SRS加或不加全脑放疗，5年生存率为10%~30%；条件是原发肺癌可完全性切除，没有其他的全身病变。针对颅外孤立性转移 手术效果的研究中，手术+放疗组显著优于单纯放疗组（126天 vs. 35天，RR=0.55，P=0.006），OS优于单纯放疗组（129天 vs. 100天，RR=0.69，P=0.08）。研究结论提示，手术作为MESCC初始治疗时效果最好，可得到更好的总生存，手术作为挽救治疗有效率较差（重 新获得行走能力率，30% vs. 56%），挽救治疗并发症发生率较高（40% vs. 12%）。
    谷力加等报告的研究评价了ⅢB、Ⅳ期肺癌综合治疗中减状性手术的临床价值，恶性积液的控制率达100%，1 年生存率为66. 67%，中位生存期为16 个月。骨转移患者治疗后1 年生存率为20. 00%，中位生存期10个月。疼痛发生率从89. 7%减少到34. 5%，麻醉评分从5.17±0.53下降到1.45±0.38，Karnofsky评分从58.28±2.17上升到82.41±1.54。
小结
    胸外科手术在早期NSCLC治疗中扮演关键角色，在局部晚期NSCLC治疗中扮演重要角色，在晚期NSCLC治疗中扮演补充角色。关键是如何做出治疗选择。

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