早期乳腺癌治疗-辅助化疗方案

导读：关于辅助化疗的抉择，包括化疗的适应证、方案的选择、疗效评价等一直是大家争论不休的问题，其中早期乳腺癌全身治疗的决策问题尤为突出。

    根据《共识》，不应再根据单一危险因素选择治疗方案，而应参照新的计算方法，以各种治疗方法的适应证为着眼点，为临床医师提供早期乳腺癌的全身治疗决策。将早期乳腺癌的辅助化疗对象根据ER、PgR和HER2状态分为不同的亚组，并根据临床病理学特征选择最适合的治疗。”

    ——北京大学第一医院普通外科 段学宁

    从2007到2009：辅助治疗理念的变化

    2007年St.Gallen专家共识推荐，根据患者年龄、肿瘤大小、激素受体状态、肿瘤细胞分级、脉管瘤栓、HER2状态、淋巴结状态而将其分为低、中、高危复发风险人群，为两年来临床医师选择合适的治疗方案提供了依据。

    最新的《共识》对早期乳腺癌的辅助治疗进行了更深入的讨论，由于对既往“根据患者单一危险因素而推荐治疗方案”策略的质疑，基于早期乳腺癌治疗中的三点关键问题，即如何更好地应用内分泌治疗、抗HER2治疗以及化疗，专家组认为“坚持执行治疗指南”的观点可能会受不同国家和地区对基因及影像学检测支付能力的影响。因此，《共识》认为，不应再考虑“依据单一危险因素选择治疗方案”，而是推荐了新的计算方法，此方法或许更适合地区性及“个体化治疗原则”的需求。

    2009：辅助化疗方案的选择

    早期乳腺癌辅助化疗适应证的选择较进展期乳腺癌更为困难，避免过度治疗及治疗不足是难点。《共识》从与2007年共识不同的角度出发，以各种治疗方法的适应证为着眼点，为临床医师提供早期乳腺癌的全身治疗决策。新的计算方法将早期乳腺癌的辅助化疗对象界定为HER2阳性、三阴性（ER、PgR、HER2均为阴性）、ER阳性而HER2阴性三组人群。

    对肿瘤＜1 cm、无淋巴结转移、无其他潜在复发风险（脉管浸润）者，可不给予任何全身治疗，激素受体反应型者可接受内分泌治疗。对于接受抗HER2治疗的HER2阳性者，化疗联合或序贯曲妥珠单抗受益的指征并未被试验充分证明，单独应用曲妥珠单抗而不接受化疗的指征亦未被证实，所以如何应用化疗及分子靶向治疗尚须进一步证实。同时，对ER强阳性表达者给予曲妥珠单抗联合内分泌治疗而不联合化疗是合理的，但仍须进一步证实。

    三阴性患者由于高复发风险，绝大部分应接受化疗，而对于特殊类型乳腺癌如髓样癌、顶泌型癌及腺囊癌，由于其低危性可不接受化疗，但若为三阴性患者也应接受化疗。对于接受内分泌治疗的ER阳性、HER2阴性的患者，辅助内分泌治疗是否联合化疗应根据危险因素而定（表）。

    对内分泌治疗中加入化疗没有统一推荐的化疗方案，但专家组建议使用含紫杉类方案，多西他赛联合环磷酰胺方案与剂量密集多柔比星联合环磷酰胺序贯紫杉醇方案均可作为辅助方案的选择。专家组认为，在选择化疗适应证时对既往的预后因子还应予以充分的考虑，如Ki67（低表达＜15%，中表达15%～30%，高表达＞39%）、有丝分裂相，当传统的预后因子对指导化疗无助时，多基因序列测定结果可作为参考因素之一。
表 ER阳性、HER2阴性患者辅助化疗方案的选择

    《共识》节选
    抗HER2治疗

    ASCO/CAP（美国临床肿瘤学会/美国病理医师学会）联合工作组推荐，HER2阳性的定义为免疫组化法（IHC）显示＞30%的肿瘤细胞膜均一、强染色，或荧光原位杂交（FISH）显示HER2基因拷贝数：17号染色体着丝粒＞2.2或显色原位杂交（CISH）显示每个细胞核的HER2信号点在6个以上。

    两项曲妥珠单抗相关研究——FinHer和HERA的更新结果继续证实了其对HER2阳性患者的价值，提示其标准治疗时间仍为1年。而对于肿瘤＜1 cm但无腋窝淋巴结受累的HER2阳性患者，其危险增加的证据有限，尚无给予抗HER2治疗的确切建议。

    新辅助治疗

    新辅助治疗的主要目的是增加保乳手术的可能性。多数专家认为，如果患者有接受新辅助治疗的指征，其治疗方案应包括紫杉类药物、蒽环类药物和抗HER2药物（针对HER2阳性乳腺癌）。

    对于绝经后激素受体强阳性的乳腺癌患者，行新辅助内分泌治疗而不行化疗是合理的选择。新辅助治疗的时间应持续5～8个月或直至获得最大肿瘤反应。

    生育力的保留

    目前尚无证据表明，妇女在确诊乳腺癌后妊娠对其预后有不良影响。对于化疗后保留女性患者生育力的方法，专家组认为目前尚无任何一种可用方法的价值已获得证实。

    双膦酸盐的使用

    新的证据表明，双膦酸盐具有骨保护的作用，但专家组并不认为，接受辅助内分泌治疗的骨健康状况正常的乳腺癌患者应常规使用双膦酸盐。

    男性乳腺癌

    专家组认为，在男性乳腺癌的辅助治疗中，他莫昔芬是标准疗法，不推荐使用AI。