胃癌的姑息一二线化疗方案

　　化疗在治疗治疗过程中主要目的在于减少术后复发，胃癌的姑息化疗正在逐渐的帮助生存期的延长，姑息性化疗可以帮助胃癌患者的生存获益接近1年。主要是源于各种有活性的药物的出现。氟尿嘧啶(5-FU)和铂类药物作为胃癌姑息治疗的基础用药，依然在发挥作用并继续被更新。在治疗策略上，胃癌的姑息化疗近年来也发生了变革，二线化疗已被认同可以发挥生存获益的优势;一线维持化疗、两药和三药联合方案的选择和应用，都成为讨论的热点：靶向治疗正逐步走向胃癌的姑息治疗，并为延长患者生存带来曙光。

　　1.胃癌的姑息一线化疗：5-FU类、铂类、蒽环类和紫杉类药物的各种联合，均已成为胃癌姑息一线化疗的选择。在所有这些Ⅲ期研究中，大多数选用的对照组方案为5-FU和顺铂(DDP)的FP方案，随着ML17032研究结果的出现，目前已越来越多地使用卡培他滨替代5-FU的XP方案。源于日本的研究则大多采用S-1单药作为对照组的选择。从这些对照组的选择上来看，口服5-FU类药物、卡培他滨或者S-1，已成为胃癌治疗的基本用药。铂类药物除了DDP是胃癌化疗的基础用药外，近年来联合奥沙利铂的方案如卡培他滨联合奥沙利铂(XELOX)、S-1联合奥沙利铂(SOX)、表阿霉素联合奥沙利铂和卡培他滨(EOX)和多西他赛联合奥沙利铂(DOX)等，都获得了研究证据，也都已走人临床实践中。

　　关于紫杉类药物在晚期胃癌上的应用.作为循证医学最强证据的当属V325研究，该研究探讨了DCF方案的疗效及毒性，并获得了阳性结果。多西他赛是近10年来美国FDA获批的一个新的可用于晚期胃癌治疗的细胞毒药物。但是，尽管已获得一个阳性的Ⅰ类证据，但由于该方案毒性大，限制了其在临床上的广泛应用。以后陆续出现了很多改良的方案，将原多西他赛的推荐剂量由75 mg/m2逐渐减量，或改成周剂量使用，随之3-4度的骨髓抑制以及黏膜炎等不良反应的发生率明显降低。2011年ASCO会议上发表了日韩进行的一项名为START的Ⅲ期研究的更新数据.该研究中S-1联合多西他赛的方案中多西他赛的剂量只有40 mg/m2，但是该方案显示出相当好的疗效，OS达到13个月，3-4度的不良反应发生率相当低。笔者在近1年的临床实践中切实感受到，该方案在治疗晚期胃癌患者中凸显出高效低毒的特点，值得推广。紫杉醇在胃癌中的研究证据相对较少。目前，北京肿瘤医院沈琳教授牵头的一项全国多中心的Ⅲ期研究，旨在比较紫杉醇联合希罗达与顺铂联合希罗达在晚期胃癌一线化疗中的疗效，预计明年会有相应的结果。

　　关于靶向药物在晚期胃癌上的应用 目前结果比较好的是针对Her2扩增的胃癌的靶向药物赫赛汀。ToGA研究奠定了赫赛汀联合化疗在Her2扩增的晚期胃癌上的治疗地位，该研究也对胃癌中Her2检测的标准化进行了全球的统一制定。

　　2.晚期胃癌的二线治疗：Herrmann等的小样本回顾性分析显示，接受二线化疗甚至三线化疗的晚期胃癌患者有更长的生存期(14.5个月比6.0个月)，其他一些回顾性分析也有类似结果。2011年ASCO会议上，韩国学者报道了他们的Ⅲ期研究结果，193例接受过一线治疗的晚期胃癌患者，分为二线治疗组及最佳支持治疗组，选择3周方案的多西他赛或2周方案的伊立替康为二线治疗方案，结果显示，二线化疗可耐受，且生存差异有统计学意义(5.1月比3.8月，HR=0.63.P=0.004)。目前，晚期胃癌二线化疗的生存获益逐渐被认可，但二线方案的选择尚无高质量临床试验证据。考虑到患者的耐受性及既往用药情况，推荐选择一线治疗未使用过的药物，并尽量选择不良反应可耐受的治疗方案。

　　化疗药物可损害患者的免疫功能，招致免疫力的缺陷或下降。大少数化疗药物均可惹起骨髓抑制，表现为白细胞和血小板下降，甚者红细胞、血色素下降等。对晚期胃癌患者出现严重的化疗副作用者一定要予以重视，加强做好调理。