胃癌急性穿孔的治疗

　　胃癌急性穿孔在临床并不少见，胃癌急性穿孔占急性胃穿孔的15% ，而且男性多于女性，胃癌穿孔的年龄好发于45岁以上。胃穿孔是胃部病变向深度发展，胃壁变薄，或加上胃腔内压力突然增加，可向腹腔穿破，食物、胃酸、十二指肠液、胆汁、胰液等具有化学性刺激的胃肠内容物流入腹腔，导致剧烈腹痛，引起急性弥漫性腹膜炎。胃癌为进行性疾病，病变进展快，少数以穿孔为首发症状。

　　另外，伴有良性溃疡恶变者病史长，大多有数年，数十年的溃疡病史，胃癌急性穿孔与胃溃疡穿孔的临床表现十分类似，鉴别诊断较困难，所以对穿孔病人必须仔细询问病史，体检及辅助检查，对45岁以上，如穿孔前病史短暂而溃疡症状不典型者，应疑为胃癌穿孔，如穿孔前溃疡病史近10年或更长，近期症状加重，有规律性改变，内科治疗无效者，也应考虑为胃癌穿孔。

　　上述患者如伴有大便潜血阳性及不明原因的贫血，体重进行性减轻，则胃癌穿孔性更大。建议及时行剖腹探查，对年龄大、体弱，伴有其它脏器功能不全者，尽可能手术简单些，如修补穿孔，吸除腹腔脓液，尽量缩短手术时间，在术中有下列情况者，应考虑胃癌穿孔:

　　1、腹腔内有癌肿转移灶，而其它脏器未发现原发病变者是诊断胃癌穿孔的重要依据，发现胃周围淋巴结有转移肿大。

　　2、胃溃疡穿孔多见于幽门部，其它部位较少见。胃溃疡穿孔直径在0.5cm左右多呈圆形，胃癌穿孔大而不规则。

　　3、穿孔部位溃疡或肿块大小及性状，一般良性溃疡的肿块直径在2.5cm以内，超过2.5cm以恶性可能性大，但肿块最大者11cm×6cm×5cm，如肿块为本白色结节状，表面凹凸不平，质硬，呈侵袭性生长，则为胃癌穿孔。

　　对有突发性剧烈腹痛，典型腹膜炎体征及膈下游离气体者，均应及时进行手术探查，对高龄、一般情况差或合并脏器功能病变者可行简单术式，术中均应作快速病理切片检查，诊断一旦明确，只要病人情况允许，肿癌能够切除者，就应行根治性切除。

　　由于老年人的溃疡自愈能力差、动脉硬化等，在穿孔修补者中有1例出现上消化道出血约4200 ml，导致MSOF而死亡。因此，老年胃十二指肠溃疡急性穿孔者，在充分注意并存病治疗的同时，全身状况能承受手术者，还是应力争做胃大部切除。

　　因此，对老年人的急性穿孔，一旦诊断，应尽早手术。年龄大，并存病多都不应成为手术的禁忌证。当然，合理的术式选择，加强围术期各重要脏器功能的监护以及并存病的治疗，合理使用抗生素、营养代谢的支持等也是降低病死率的重要因素。