低正常与高正常氧合目标对危重患者器官功能障碍的影响

导读： 通常在重症监护病房 (ICU) 中大量使用氧气以治疗或预防低氧血症。 多年来，人们一直认为氧气具有良好的效果。 然而，一项使用 19

        通常在重症监护病房 (ICU) 中大量使用氧气以治疗或预防低氧血症。 多年来，人们一直认为氧气具有良好的效果。 然而，一项使用 1999 年至 2006 年数据的观察性研究显示PaO₂ 与死亡率之间呈 U 型关系，引发了关于危重患者最佳氧合目标的争论。

        高氧血症的潜在负面影响包括肺毒性、缺血/再灌注损伤加剧以及全身血管收缩和器官灌注减少。 这些影响可能会损害而不是改善组织氧输送。相反，高氧血症也可能有益。 全身血管收缩可能会减少全身炎症反应综合征 (SIRS) 患者的血管舒张，并有利于将血流重新分配到器官。 高氧血症也可能具有抗菌作用。在 ICU 患者中进行的六项随机临床试验 (RCT) 和一项比较低氧合目标与高氧合目标的荟萃分析显示出不一致的结果。其中两项试验和荟萃分析报告降低氧合目标的死亡率，而 4 项试验显示结果没有差异。一项试验报告了低氧合目标组肠系膜缺血的发生率增加。

        这些试验存在局限性。首先，没有专门招募全身炎症患者，这些患者可能从高氧血症的假定血管收缩作用中获益最多。其次，没有试验定义吸入氧分数 (FiO₂) 的上限，以达到通过脉搏血氧饱和度 (SpO₂) 目标测量的更高氧饱和度，从而可能使患者暴露于可能的肺氧毒性。第三，有 4 个 RCT 使用基于 SpO₂ 的目标而不是 PaO₂ 目标进行氧合，这是一种更准确的策略。

        该试验的目的是调查在伴有全身炎症的危重患者中，与正常高的 PaO₂ 目标（避免毒性 FiO₂ 值）相比，正常低的 PaO₂ 目标是否能改善器官功能。

        重要性

        高氧血症可能会增加危重患者的器官功能障碍，但最佳氧合目标尚不清楚。

        目的

        确定低正常 Pao₂ 目标与高正常目标相比是否能减少患有全身炎症反应综合征 (SIRS) 的危重患者的器官功能障碍。

        设计、设置和参与者

        在荷兰 4 个重症监护室进行的多中心随机临床试验。 入组时间为 2015 年 2 月至 2018 年 10 月，随访结束至 2019 年 1 月，纳入符合 2 个或更多 SIRS 标准且预计住院时间超过 48 小时的成年患者。 共筛选了 9925 名患者的资格，其中 574 名符合入选标准并被随机分组。

        干预措施

        目标 PaO₂ 范围是 8 到 12 kPa（低正常值，n = 205）和 14 到 18 kPa（高正常值，n = 195）。 仅当有临床指征时才应用大于 0.60 的吸入氧分数。

        主要成果和措施

        主要终点是 SOFARANK，这是一种非呼吸器官衰竭的分级结果，由顺序器官衰竭评估 (SOFA) 评分的非呼吸成分量化，在前 14 天的研究中求和。 参与者从最快的器官衰竭改善（最低分）到器官衰竭恶化或死亡（最高分）进行排名。 次要终点是机械通气持续时间、院内死亡率和低氧血症测量值。

        结果

        在随机分组的 574 名患者中，400 名 (70%) 在 24 小时内入组（中位年龄，68 岁；140 名女性 [35%]），所有患者均完成了试验。组间 PaO₂ 差异中位数为 -1.93 kPa（95% CI，-2.12 至 -1.74；P < 0.001）。低正常 PaO₂ 组的 SOFARANK 得分中位数为 -35 分，而高正常 PaO₂ 组为 -40（中位数差异，10 [95% CI，0 至 21]；P = 0.06）。机械通气的中位持续时间（3.4 天 vs 3.1 天；中位差异，-0.15 [95% CI，-0.88 至 0.47]；P =0.59）和住院死亡率（32% vs 31%；优势比，1.04 [95% CI，0.67 至 1.63]；P =0.91）。轻度低氧血症更常发生在低正常组（1.9% 对 1.2%；中位数差异，0.73 [95% CI，0.30 至 1.20]；P <0.001）。 PaO₂ 正常低值组 20 名患者 (10%) 和 PaO₂ 正常值高值组 21 名患者 (11%) 发生急性肾功能衰竭，PaO₂ 低正常值组 6 名患者 (2.9%) 和高正常 PaO₂ 组中的 7 名患者 (3.6%)发生急性心肌梗塞组。

        结论和相关性

        在具有 2 个或更多 SIRS 标准的危重患者中，与正常高的 PaO₂ 目标相比，低正常 PaO₂ 目标的治疗并未导致器官功能障碍的统计学显着减少。然而，该研究可能检测到比假设更小的治疗效果的能力有限。